Dr. Arne Björnberg

Dr. Arne Björnberg

România ocupă penultimul  loc, al 35-lea, în Indexul european al sistemelor medicale (EHCI) 2014, dat publicităţii astăzi (27 ianuarie) la Bruxelles. Cu doar 452 de puncte din totalul de 1.000, ţara noastră se clasează doar deasupra Bosniei şi Herțegovinei. În ce privește rezultatele tratamentelor, ne clasăm pe ultima poziție în Europa, alături de Serbia. 

În exclusivitate pentru euro-health.ro, dr. Arne Björnberg, autorul Indexului european al sistemelor medicale 2014, trage un semnal de alarmă cu privire la rezultatele tratamentelor în sistemul românesc de sănătate, insistă pe necesitatea „policlinizării” serviciilor și ne recomandă să luăm exemplu de la o țară balcanică non-UE: Macedonia.

 

„E greu să spunem ceva bun despre România”

- Care sunt cele mai importante concluzii pentru România în acest Index?

- Din păcate pentru România, nu constatăm prea multe evoluții pozitive în cei 10 ani de când întocmim acest raport. Indicatorul care în opinia noastră este cel mai relevant din totalul de 48 este cel al mortalității infantile. Acum cinci ani, o țară ca Albania avea cea mai mare mortalitate în Europa, dar toate țările au progresat, probabil cu singura excepție a României. O mortalitate infantilă de aproape 10 (n.red-  la o mie de nașteri) este foarte mare în contextul european al zilelor noastre. De regulă încercăm să fim pozitivi, dar este neobișnuit de dificil în cazul României.

Aducem în discuție și plățile „pe sub masă” pentru doctori.  [n.red- Este un indicator important] deoarece corupția este opusul echității în asistența medicală. Oamenii cu bani pot oricând să-și cumpere servicii de sănătate bune oriunde, inclusiv în Botswana. Dar noi măsurăm ceea ce obțin pacienții din diferite țări fără să plătească în plus. Altfel, am banaliza întregul Index.

În plus, după cum vedeți, sunt doar două țări care au roșu pe linie la indicatorii de rezultat: România și Serbia, ceea ce nu e prea încurajator.

Spitalizarea excesivă – unii și-o permit, noi nu

- Indexul constată foarte multe probleme. Care ar trebui să fie prioritățile pentru îmbunătățirea situației?

- O problemă a României, pentru care nu există o soluție rapidă, deoarece implică o schimbare a culturii profesionale, este problema structurală a asistenței medicale: prea multă asistență spitalicească, predilecția pentru internarea pacienților, ceea ce este foarte costisitor. Iar asistența medicală modernă, care a prins viteză în majoritatea țărilor la începutul anilor 90, implică „policlinizare”: dacă ceva poate fi vindecat fără ca pacientul să fie internat peste noapte, este aproape întotdeauna mai ieftin și mai bine pentru pacient. Țările la care asistența spitalicească reprezintă un procent foarte crescut din total sunt Albania, România și Bulgaria – iar aceste trei țări nu-și permit acest lucru. Celelalte țări cu aceeași proporție sunt Elveția, Norvegia și Olanda. Motivul pentru care sistemul olandez e atât de costisitor este că are o structură învechită. Ar putea economisi 6-9 miliarde de euro pe an dacă ar avea aceeași rată a asistenței în ambulatoriu ca Suedia. Dar ei își pot permite, și dacă așa le place, foarte bine, sunt banii lor. Partea proastă este că de regulă este mai bine pentru pacient să nu fie internați în spital – pe de altă parte, Olanda este printre puținele țări în care infecțiile rezistente sunt sub control, deci riscul nu este prea mare în spitalele lor, ceea ce poate explica de ce pe olandezi nu-i deranjează să fie internați.

Schimbarea către policlinizare ca strategie foarte hotărâtă pe termen lung ar fi o cale pentru problema resurselor. Există căi de a stimula îngrijirea în ambulatoriu, de pildă remunerarea spitalelor astfel încât internarea să se facă în pierdere, dar îngrijirea în ambulatoriu să fie profitabilă: să plătești puțin mai mult decât costul propriu-zis pentru pacienții în ambulatoriu și ceva mai puțin decât costul pentru cei internați. Iar asta ar putea determina spitalele să înceapă destul de repede să schimbe, dacă înțeleg că pierd bani punând pacienții în paturi dacă nu este necesar.

„Faceţi ce a făcut Macedonia”

[n.red- Obținerea policlinizării] va lua niște ani, de aceea ar și trebui începută cât mai devreme posibil. Asistența medicală este o industrie foarte complexă, deci există puține soluții rapide. Una din rarele soluții rapide din 2014 sunt oglindite de saltul Macedoniei în clasament, de pe locul 27 pe locul 16.

- Cum au făcut asta?

- În 2013 au introdus un sistem de programare online: fiecare doctor din asistența primară din Macedonia poate accesa programările fiecărui specialist din țară pe ecran, la fel programările fiecărui centru IRM sau CT, și să facă o programare cu pacientul lângă el –acest lucru a eliminat dintr-o lovitură timpii de așteptare în Macedonia. A fost nevoie de o singură persoană pentru a face acest lucru: ministrul sănătății instalat în 2011, care a anunţat că până în iulie 2013 vrea ca acest sistem să fie funcțional și că nu vreau să audă scuze. Şi așa s-a întâmplat. Cred că ar trebui să trimiteți o echipă de studiu în Macedonia, pentru că ce au făcut ei poate fi probabil replicat, ați putea cumpăra licența sistemului lor, nu ar fi probabil prea scumpă. Este chiar uluitor ce au făcut.

Există însă foarte puține exemple de felul Macedoniei, și din punctul meu de vedere asta este în mare măsură consecinţa principalei boli de care suferă asistenţa medicală europeană, aproape peste tot: deficiența de management. Dacă un întreprinzător de succes, precum Kamprad de la IKEA sau O’Leary de la Ryan Air, ar afla cum este condus de regulă un mare spital european, probabil că ar face infarct. Pentru că managementul asistenței medicale publice este în cele mai multe locuri îngrozitor. Puținele exemple în care lucrurile nu stau atât de rău sunt țările care urcă în Index. Într-un an și jumătate, Norvegia a luat toate spitalele din subordinea celor 15 comitate (care nu aveau taxe proprii, ci primeau bani de la stat – deci cheltuiau ca marinarii beți) și le-au făcut parte a patru cooperative regionale publice de asistență medicală. Danemarca a făcut același lucru- cele 16 comitate există în continuare, dar asistența medicală este organizată pe cinci regiuni, una la fiecare milion de oameni, cu un singur centru clinic pe regiune. Este o organizare foarte eficientă, care se reflectă și în rezultate, Norvegia și Danemarca urcând constant în Index în ultimii ani.

Bismarck – doar o etichetă peste sistemul românesc

- Ați arătat în raport că sistemele Bismarck au rezultate mai bune decât sistemele Beveridge. România ar intra la categoria Bismarck…

– Într-adevăr, România are un sistem Bismarck. Așa mi-au spus și în Serbia, dar ei sunt de fapt la fel de Beveridge ca Marea Britanie, poate și mai rău. Marea diferență dintre cele două este că în sistemele Beveridge, aceiași factori de decizie hotărăsc asupra finanțării asistenței medicale și conducerii spitalelor. NHS se ocupă și de finanțare, și de conducerea oranizației. Dar în sistemul Bismarck, factorii de decizie sunt separați: în Olanda ai şapte asiguratori privați, fiecare cetățean plătește o primă la asigurator, iar aceste companii plătesc spitalelor când și unde pacientul alege să meargă; dar decizia privind conducerea spitalelor este complet separată de finanțare. Așa e și în Germania și Elveția. Din ce știu despre sistemul românesc, acesta are doar o etichetă de sistem Bismarck.

Scorurile mici nasc discuții mari

- În trecut, un ministru al sănătății (n.r- Eugen Nicolăescu) a criticat Indexul, punând la îndoială metodologia…

– Da, se întâmplă mereu, mai ales la cei cu scoruri mici.

- Care ați vrea să fie reacția guvernului la acest Index?

- Aș vrea ca reacția să fie „Oh, shit! Trebuie să facem ceva!”

- Ați cooperat cu cineva în România pentru acest raport?

– De fiecare dată când realizăm un index, cu 10-12 săptămâni înainte de publicare trimitem fiecărei țări scorul de țară – cu definițiile indicatorilor, pragurile între scoruri, data surselor și scorurile doar pentru țara respectivă (dacă am trimite scorurile tuturor ţărilor, am intra într-un joc în care Portugalia vrea să întreacă Spania, Irlanda să întreacă Marea Britanie, etc). Și România ne-a returnat aceste scoruri comentate, deci am avut persoane care au revizuit scorurile și ni le-au trimis înapoi comentate. De obicei, țările sugerează schimbarea scorurilor – de cele mai multe ori în sus, și de obicei le și schimbăm, dar nu mereu. Nu au fost prea multe divergențe pe scorurile românești.

- Ați menționat în comunicatul pentru România principiul de „solidaritate a Uniunii Europene”- cum ar putea UE să ajute România?

– Schimbarea paradigmei de la îngrijirea spitalicească la cea în ambulatoriu necesită anumite investiții – sunt alte echipamente și tehnici –, iar aici UE poate oferi un sprijin financiar și profesional important.

Pacient=VIP

- De ce realizați acest Index din perspectiva consumatorului?

– Din păcate, o altă boală a sectorului public este că uită adesea cine este clientul și cine plătește. Când m-am mutat din privat la spitalul universitar public de comitat, am inventat un pacient fictiv: era doamna Agda Peterson, care trăia pe slide-uri de Powerpoint, dar avea un istoric complet. Pensionară de 78 de ani, fusese femeie de serviciu la compania ferată suedeză –curățase vagoane de tren timp de 45 de ani într-o stație aflată la 30 km de spital. Doamna Peterson era o persoană foarte importantă (very important person) din două motive: în primul rând, plătise în avans serviciile noastre timp de 45 de ani, câte 10% pe lună din micuțul ei salariu de femeie de servici, sub forma unei taxe care a mers la comitat, fără să ceară ceva de aceşti bani – mai puțin când a fost de câteva ori cu copiii. Nimeni în lume, în afară de sistemul public de sănătate, nu are astfel de clienți, care plătesc timp de 45 de ani fără să ceară value-for-money. Dar acum, doamna Peterson are 78 de ani și a venit la noi, cerând câteva servicii. Merită astfel de clienți servicii de calitate? Sigur că da, fără discuție! Și mai este un alt lucru despre doamna Peterson pe care oamenii din sectorul public au tendința să-l uite: ea deține compania, pentru numele lui Dumnezeu! Suntem un spital public, ea este un VIP. Dacă întebi personalul medical în sisteme Beveridge cine plătește, vor răspunde că NHS, comitatul, etc.  Așa că trebuie să îi faci să înțeleagă că nu, comitatul nu are bani, doamna Peterson este cea care plătește. De aceea avem un Index al consumatorului; responsabilizarea pacienților este foarte importantă, pentru că dacă pacienții știu ce spitale au cele mai bune rezultate etc. și încep „să voteze cu picioarele”, asistența medicală se va îmbunătăți.

Asta ar trebui să facă organizaţiile de pacienţi, să sprijine evaluarea transparentă, scoaterea rezultatelor îngrijirilor la lumină, pentru că este unul din instrumentele cele mai importante pentru îmbunătățirea serviciilor. Ar trebui să facă mai mult astfel de lucruri, și mai puțin să încerce să exercite influență politică. De la decizia politică la materializarea în servicii mai bune, în cele mai multe cazuri este cale lungă.

- Care este impresia dumneavoastră despre organizațiile românești de pacienți?

- Nu sunt fantastic de active. Mai ales dacă faci comparații. În ultimii ani, vecinii dumneavoastră bulgari au avut o creștere bruscă a activității organizațiilor pacienților, care este foarte vizibilă, sunt prezenți la conferințe. Au devenit deodată foarte activi, și nu avem aceeași impresie despre România. 


Notă: Interviul a fost editat pentru concizie și claritate. Sublinierile aparțin redactorului.

About Author: Mihail Călin
Mihail Călin este jurnalist în domeniul sănătăţii de cinci ani. A făcut parte din redacţia săptămânalului Viaţa medicală şi a fost redactor-şef la Sănătatea Press Group. Are un interes deosebit pentru politicile europene, fiind bursier al portalului de specialitate EurActiv Bruxelles şi participând la numeroase conferinţe organizate de instituţiile şi asociaţiile europene de sănătate. În 2013, fost unul din premianții concursului „Reporter European”.